Enfermedad pulmonar obstructiva crónica por humo de leña

¿Un fenotipo diferente o una entidad distinta?

Alrededor del 40% de la población mundial sigue utilizando combustibles sólidos, entre ellos la leña, para cocinar o calentar sus hogares. La exposición crónica al humo de leña es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En algunas zonas del mundo este factor puede ser más importante que la exposición al humo de tabaco, generalmente inhalado como humo de cigarrillo, como causa de EPOC.

Se han descrito diferencias significativas entre la EPOC relacionada con humo de leña (EPOC-L) y la EPOC causada por humo de tabaco (EPOC-T) que han llevado a plantear por algunos autores que la EPOC-L pueda ser considerada un nuevo fenotipo de la EPOC. Presentamos una revisión de las diferencias entre la EPOC-L y la EPOC-T. Basados en que el humo de la leña y el humo del tabaco no son iguales, y que podrían inducir mecanismos fisiopatológicos en algún punto diferentes, hacemos un análisis acerca de si la EPOC-L debe considerarse un fenotipo diferente de la EPOC o una entidad nosológica distinta.

La exposición a humo de leña como factor de riesgo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Alrededor del 40% de la población mundial, especialmente en países en vía de desarrollo, sigue utilizando combustibles sólidos, sea carbón o biomasa (leña, residuos vegetales y estiércol), para cocinar o calentar los hogares17,18. En algunos de estos países más del 70% de la población rural los utiliza como principal fuente de energía17,18. En países donde el desplazamiento desde zonas rurales hacia las ciudades es alto, la población mayor de 40años residente en zonas urbanas tiene con frecuencia historia de exposición significativa a combustibles de biomasa. Un ejemplo es el de Colombia, donde el 39% de la población mayor de 40años residente en las 5 principales ciudades había cocinado con leña durante más de 10años antes de llegar a la ciudad19. En 2010, la contaminación intradomiciliaria por combustibles sólidos fue el tercer factor de riesgo de mortalidad en el mundo (3,5 millones de muertes al año)20.

Un volumen creciente de publicaciones sustenta que la exposición a combustibles sólidos, incluida la leña, es un factor de riesgo de enfermedad respiratoria: infección respiratoria aguda en niños, EPOC, bronquitis crónica, obstrucción al flujo de aire, hiperreactividad bronquial, asma, tuberculosis y cáncer pulmonar21-39. Nuestro grupo ha documentado la asociación entre la exposición a humo de leña durante más de 10años y la presencia de asma en población mayor de 40años39.

Tres revisiones sistemáticas y metaanálisis confirman que las personas expuestas crónicamente a combustibles sólidos en su domicilio tienen mayor riesgo de desarrollar EPOC36-38. En el caso del humo de leña, el riesgo de EPOC aumenta significativamente con el tiempo de exposición (fig. 1)40 y con la exposición simultánea a humo de tabaco40,41. Aunque el riesgo es consistentemente mayor en mujeres, un estudio poblacional (n=5.539) mostró que, después de ajustar por edad, tabaquismo, nivel de educación y exposición ocupacional, los hombres expuestos a humo de leña durante más de 10años tienen mayor riesgo de EPOC (OR [odds ratio] mujeres: 1,84; OR hombres: 1,53)40. Es de destacar que la exposición a humo de leña se ha descrito también como factor de riesgo de EPOC en países desarrollados33.

Se considera que la contaminación domiciliaria por combustibles sólidos es el principal factor de riesgo de EPOC a nivel global42,43, aunque la prevalencia de EPOC por biomasa no ha sido definida con precisión. En el estudio PREPOCOL se encontró una prevalencia de EPOC-L del 6,7%, frente al 7,8% de EPOC-T40.

Es de mencionar que algunos estudios poblacionales no han encontrado asociación entre la exposición a combustibles de biomasa y EPOC44,45. La mayor parte de las poblaciones evaluadas en estos estudios se encuentran a bajas alturas sobre el nivel del mar, donde se suele cocinar por fuera del domicilio o con mejores condiciones de ventilación. Por el contrario, buena parte de los estudios que documentan esta asociación provienen de zonas situadas a alturas grandes o intermedias, donde, por la baja temperatura, se cocina a lo largo de todo el año dentro de los domicilios, con mala ventilación, como sucede durante el invierno en zonas con estaciones.

Aunque la exposición al humo de leña ha sido relacionada con enfermedades respiratorias diferentes de la EPOC24,46-48, esta revisión se enfoca en las diferencias entre la EPOC-L y la EPOC-T.

Posibles explicaciones de las diferencias entre la enfermedad pulmonar obstructiva crónica por humo de leña y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica por humo de tabaco
Es esperable que el mayor compromiso inflamatorio de la vía aérea y la menor frecuencia de enfisema encontrados en la EPOC-L en comparación con la EPOC-T tengan una explicación etiológica, patogénica y fisiopatológica razonable. Sin embargo, la información que pueda sustentar las diferencias es muy limitada.

La composición del humo de leña es tan compleja (cientos de compuestos químicos y material particulado)23,68 como la del humo de cigarrillo15,16. La combustión de la leña es generalmente incompleta, lo cual genera una mayor concentración de algunas sustancias como CO, benceno e hidrocarburos policíclicos como benzopireno en relación con el humo de cigarrillo23. Prácticamente el 100% del material particulado en el humo de cigarrillo tiene un tamaño inferior a 2,5μm69. Esta proporción es cercana al 90% en el humo de la leña68; el restante 10% de partículas tiene un tamaño entre 2,5 y 10μm. El papel de esta distribución de tamaño de partículas en el mayor compromiso de la vía aérea y la presencia frecuente de fibroantracosis en la EPOC-L no se ha determinado.

Silva et al.70 revisaron recientemente los mecanismos patogénicos implicados en la EPOC por biomasa. Muchos de estos mecanismos, como en la EPOC-T, se relacionan con activación inflamatoria y estrés oxidativo, sin que sean evidentes diferencias significativas en los mecanismos involucrados en la generación del daño respiratorio en la EPOC-L. Aunque la menor frecuencia —o la ausencia— de enfisema en la EPOC-L podría sugerir menor actividad proteolítica ante la exposición al humo de biomasa, un estudio reciente no encontró diferencias en este sentido al comparar la exposición a humo de biomasa con la exposición a humo de cigarrillo64. Algunos autores sugieren que las diferencias entre la EPOC-L y la EPOC-T podrían ser determinadas en parte por diferencias en las características de la exposición11, pero se requiere investigación para sustentar este concepto.

En resumen, no hay claridad sobre los mecanismos fisiopatológicos involucrados en la EPOC-L, pero es esperable que la activación inflamatoria en la vía aérea sea diferente y de mayor magnitud y la actividad proteolítica inductora de enfisema menor.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica por humo de leña, ¿nuevo fenotipo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica o entidad distinta?

La evidencia presentada sustenta consistentemente que la EPOC-L es diferente de la EPOC-T por mayor compromiso inflamatorio de la vía aérea y mucho menor o ningún grado de enfisema. Dado que los factores etiológicos —humo de leña o humo de cigarrillo—, aunque agrupables bajo la denominación de partículas o gases nocivos, son también diferentes23, es razonable plantear que la EPOC-L se trata de una enfermedad distinta más que identificarla como un nuevo fenotipo de EPOC13,14. Adicionalmente, el reconocimiento de que la exposición a humo de leña puede relacionarse con manifestaciones radiológicas, funcionales e histopatológicas, diferentes de las descritas bajo la definición de EPOC, como infiltrados pulmonares, patrones restrictivos y depósito de material particulado en el pulmón24,46-48, puede considerarse un argumento más para su separación como entidad nosológica distinta.

Aun aceptando que, con la definición actual, la enfermedad obstructiva causada por la exposición a leña cabe bajo el término EPOC, la separación de la EPOC-L en un fenotipo clínico diferente no es contundente en la actualidad, puesto que sus diferencias clínicas, funcionales, histopatológicas y radiográficas no se traducen en diferencias en desenlaces relevantes como exacerbaciones y mortalidad como lo plantea la definición de fenotipo clínico4.

Bajo un enfoque nosológico, el modelo de la enfermedad respiratoria causada por humo de leña nos plantea la discusión sobre la definición de EPOC71. En ausencia de un factor etiológico único o de un rasgo altamente específico o patognomónico, la EPOC se ha definido por una característica funcional inespecífica (limitación irreversible al flujo de aire [obstrucción posbroncodilatador]) en presencia de una exposición poco precisa (partículas o gases nocivos)72.

Cuando existe un factor etiológico único o un rasgo definitorio altamente específico de una enfermedad, la identificación de fenotipos clínicos es una aproximación válida en el camino de la individualización del manejo de los enfermos3,9. Cuando el factor etiológico de una enfermedad no está identificado o no es único, como en el caso de la EPOC (partículas o gases nocivos), y la enfermedad está definida por un rasgo inespecífico, las características y desenlaces diferentes de un grupo podrían representar una entidad distinta y separable más que otra expresión fenotípica.

Independientemente de su consideración como un nuevo fenotipo o como una entidad distinta, lo relevante son las implicaciones en pronóstico y tratamiento. Se puede presumir que los mecanismos fisiopatológicos de la EPOC-L son diferentes, y que el tratamiento puede tener focos distintos. Al predominar el componente inflamatorio de la vía aérea es esperable un mayor papel de antiinflamatorios, como los esteroides inhalados. Es necesario ampliar la investigación en los mecanismos fisiopatológicos y el tratamiento de la enfermedad por humo de leña. El mejor entendimiento de estas diferencias puede aplicarse a otros casos de EPOC no relacionados con el humo de cigarrillo o de la leña y que no son una fracción insignificante73,74. Condiciones derivadas de la contaminación laboral y ambiental que caben dentro de la EPOC podrían ser mejor caracterizadas.

El término EPOC ha tenido una importancia incontrovertible. En el camino hacia la personalización, más allá de que la fenotipificación tiene un papel central, la diferenciación por el agente etiológico o causal sigue siendo fundamental71,75. El concepto de la EPOC como un síndrome que cobija diversas entidades específicas está en desarrollo y probablemente sea tiempo de replantear la definición de la EPOC3.

Conclusiones
La EPOC-L es diferente de la EPOC-T. El hecho de que el factor causal (humo de leña) y las características de la exposición sean también distintos puede determinar que los mecanismos fisiopatológicos y/o su intensidad se diferencien en algunos puntos y expliquen el mayor compromiso inflamatorio de la vía aérea y la ausencia de enfisema que caracteriza la EPOC-L. Las opciones terapéuticas serían también diferentes, con un mayor papel de antiinflamatorios como los esteroides inhalados. Bajo este enfoque, la EPOC-L se entiende mejor como una enfermedad distinta que como un nuevo fenotipo de EPOC cuestionando la falta de especificidad de la definición de EPOC.

Fuente: Fundación Neumologica de Colombia, http://www.neumologica.org/investigacion

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